Tất cả những thông tin quan trọng về BHYT 5 năm liên tục

BHYT 5 năm liên tục là gì?

BHYT 5 năm liên tục là khi người tham gia BHYT có thời gian đóng 5 năm liên tiếp và được phép gián đoạn tối đa 3 tháng.

Thời điểm người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục sẽ được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT của người đó. Căn cứ vào Quyết định số 1666/QĐ-BHXH năm 2020, việc ghi nhận thời gian 5 năm liên tục được quy định như sau:

- Người đã có đủ 5 năm tham gia BHYT liên tục tính đến ngày 1/1/2015 thì in từ ngày 1/1/2015.

- Từ ngày 1/1/2015 trở đi, người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 5 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ sáu.

Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, người bệnh có thẻ BHYT được hưởng quyền lợi của chế độ BHYT 5 năm liên tục khi có đủ các điều kiện sau:

- Đã tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục: Được ghi nhận thời điểm đủ điều kiện ngay trên thẻ BHYT.

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở: Số tiền chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ BHYT.

- Khám chữa bệnh đúng tuyến: Căn cứ Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT, khám chữa bệnh đúng tuyến gồm các trường hợp sau:

  + Người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh được ghi trên thẻ BHYT.

  + Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc tuyến huyện đến khám ở các cơ sở cùng tuyến trong cùng tỉnh.

  + Cấp cứu.

  + Người tham gia BHYT được chuyển tuyến.

Quyền lợi BHYT 5 năm liên tục

Khi có đủ các điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục, người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

Thheo khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn như sau:

- Người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở: 

  + Không phải nộp số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

  + Được cấp hóa đơn thu với số tiền cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở để không phải cùng chi trả tiền khám, chữa bệnh trong năm đó. 

- Người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc cùng một cơ sở mà lớn hơn 6 tháng lương cơ sở:

  + Vẫn phải thanh toán toàn bộ chi phí đồng chi trả cho cơ sở khám chữa bệnh.

  + Được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Trong trường hợp người có số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 1/1, quỹ BHYT chỉ thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi từ thời điểm người đó tham gia đủ 5 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.

Thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo quy định tại khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Thông báo 2298/TB-BHXH, để được hưởng quyền lợi tối đa khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, công dân cần thực hiện như sau:

- Số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

  + Chỉ cần thực hiện đúng thủ tục khám chữa bệnh thì không phải thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

- Số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

  + Đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ BHYT để yêu cầu thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

  + Mang theo các giấy tờ: Thẻ BHYT, bản sao Giấy tờ tùy thân có ảnh, bản chính hóa đơn viện phí.

Thủ tục đổi thẻ BHYT 5 năm liên tục khi có sai sót

Dù được in trực tiếp thời điểm đủ 5 năm liên tục trên thẻ BHYT nhưng trong quá trình cấp lại, đổi thẻ BHYT vẫn sẽ xảy ra sai sót thông tin

Theo Công văn số 238/BHXH-CNTT năm 2018, việc thực hiện đổi thẻ BHYT được thực hiện như sau:

Thực hiện việc đổi thẻ BHYT ngay trong ngày làm việc khi đơn vị quản lý đối tượng hoặc người tham gia BHYT đến làm thủ tục cấp đổi thẻ BHYT do sai thông tin về thời gian tham gia BHYT.

Do đó, nếu bị sai thông tin về thời điểm đủ 5 năm liên tục trên thẻ BHYT, người dân chỉ cần đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ để yêu cầu cấp đổi.